MODEL ADAPTASI “ROY” DALAM KEPERAWATAN KOMUNITAS

TEORI ADAPTASI CALLISTA ROY

Model konsep adaptasi pertama kali dikemukakan oleh Suster Callista Roy (1969). Konsep ini dikembangkan dari konsep individu dan proses adaptasi seperti diuraikan di bawah ini. Asumsi dasar model adaptasi Roy adalah :

1. Manusia adalah keseluruhan dari biopsikologi dan sosial yang terus-menerus berinteraksi dengan lingkungan.

2. Manusia menggunakan mekanisme pertahanan untuk mengatasi perubahan-perubahan biopsikososial.

3. Setiap orang memahami bagaimana individu mempunyai batas kemampuan untuk beradaptasi. Pada dasarnya manusia memberikan respon terhadap semua rangsangan baik positif maupun negatif.

4. Kemampuan adaptasi manusia berbeda-beda antara satu dengan yang lainnya, jika seseorang dapat menyesuaikan diri dengan perubahan maka ia mempunyai kemampuan untuk menghadapi rangsangan baik positif maupun negatif.

5. Sehat dan sakit merupakan adalah suatu hal yang tidak dapat dihindari dari kehidupan manusia.

Dalam asuhan keperawatan, menurut Roy (1984) sebagai penerima asuhan keperawatan adalah individu, keluarga, kelompok, masyarakat yang dipandang sebagai “Holistic adaptif system”dalam segala aspek yang merupakan satu kesatuan.

System adalah Suatu kesatuan yang di hubungkan karena fungsinya sebagai kesatuan untuk beberapa tujuan dan adanya saling ketergantungan dari setiap bagian-bagiannya. System terdiri dari proses input, autput, kontrol dan umpan balik ( Roy, 1991 ), dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Input

Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus, merupakan kesatuan informasi, bahan-bahan atau energi dari lingkungan yang dapat menimbulkan respon, dimana dibagi dalam tiga tingkatan yaitu stimulus fokal, kontekstual dan stimulus residual.

a. Stimulus fokal yaitu stimulus yang langsung berhadapan dengan seseorang, efeknya segera, misalnya infeksi .

b. Stimulus kontekstual yaitu semua stimulus lain yang dialami seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi, diukur dan secara subyektif dilaporkan. Rangsangan ini muncul secara bersamaan dimana dapat menimbulkan respon negatif pada stimulus fokal seperti anemia, isolasi sosial.

c. Stimulus residual yaitu ciri-ciri tambahan yang ada dan relevan dengan situasi yang ada tetapi sukar untuk diobservasi meliputi kepercayan, sikap, sifat individu berkembang sesuai pengalaman yang lalu, hal ini memberi proses belajar untuk toleransi. Misalnya pengalaman nyeri pada pinggang ada yang toleransi tetapi ada yang tidak.

2. Kontrol

Proses kontrol seseorang menurut Roy adalah bentuk mekanisme koping yang di gunakan. Mekanisme kontrol ini dibagi atas regulator dan kognator yang merupakan subsistem.

a) Subsistem regulator.

Subsistem regulator mempunyai komponen-komponen : input-proses dan output. Input stimulus berupa internal atau eksternal. Transmiter regulator sistem adalah kimia, neural atau endokrin. Refleks otonom adalah respon neural dan brain sistem dan spinal cord yang diteruskan sebagai perilaku output dari regulator sistem. Banyak proses fisiologis yang dapat dinilai sebagai perilaku regulator subsistem.

b) Subsistem kognator.

Stimulus untuk subsistem kognator dapat eksternal maupun internal. Perilaku output dari regulator subsistem dapat menjadi stimulus umpan balik untuk kognator subsistem. Kognator kontrol proses berhubungan dengan fungsi otak dalam memproses informasi, penilaian dan emosi. Persepsi atau proses informasi berhubungan dengan proses internal dalam memilih atensi, mencatat dan mengingat. Belajar berkorelasi dengan proses imitasi, reinforcement (penguatan) dan insight (pengertian yang mendalam). Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan adalah proses internal yang berhubungan dengan penilaian atau analisa. Emosi adalah proses pertahanan untuk mencari keringanan, mempergunakan penilaian dan kasih sayang.

3. Output.

Output dari suatu sistem adalah perilaku yang dapt di amati, diukur atau secara subyektif dapat dilaporkan baik berasal dari dalam maupun dari luar . Perilaku ini merupakan umpan balik untuk sistem.Roy mengkategorikan output sistem sebagai respon yang adaptif atau respon yang tidak mal-adaptif. Respon yang adaptif dapat meningkatkan integritas seseorang yang secara keseluruhan dapat terlihat bila seseorang tersebut mampu melaksanakan tujuan yang berkenaan dengan kelangsungan hidup, perkembangan, reproduksi dan keunggulan. Sedangkan respon yang mal adaptif perilaku yang tidak mendukung tujuan ini.

Roy telah menggunakan bentuk mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol seseorang sebagai adaptif sistem. Beberapa mekanisme koping diwariskan atau diturunkan secara genetik (misal sel darah putih) sebagai sistem pertahanan terhadap bakteri yang menyerang tubuh. Mekanisme yang lain yang dapat dipelajari seperti penggunaan antiseptik untuk membersihkan luka.Roy memperkenalkan konsep ilmu Keperawatan yang unik yaitu mekanisme kontrol yang disebut Regulator dan Kognator dan mekanisme tersebut merupakan bagian sub sistem adaptasi.

Dalam memahami konsep model ini, Callista Roy mengemukakan konsep keperawatan dengan model adaptasi yang memiliki beberapa pandangan atau keyakinan serta nilai yang dimilikinya diantaranya:

1. Manusia sebagai makhluk biologi, psikologi dan social yang selalu berinteraksi dengan lingkungannya.

2. Untuk mencapai suatu homeostatis atau terintegrasi, seseorang harus beradaptasi sesuai dengan perubahan yang terjadi.

3. Terdapat tiga tingkatan adaptasi pada manusia yang dikemukakan olehroy, diantaranya:

a. Focal stimulasi yaitu stimulus yang langsung beradaptasi dengan seseorang dan akan mempunyai pengaruh kuat terhadap seseorang individu.

b. Kontekstual stimulus, merupakan stimulus lain yang dialami seseorang, dan baik stimulus internal maupun eksternal, yang dapat mempengaruhi, kemudian dapat dilakukan observasi, diukur secara subjektif.

c. Residual stimulus, merupakan stimulus lain yang merupakan cirri tambahan yang ada atau sesuai dengan situasi dalam proses penyesuaian dengan lingkungan yang sukar dilakukan observasi.

4. System adaptasi memiliki empat mode adaptasi diantaranya:

- Pertama, fungsi fisiologis, komponen system adaptasi ini yang adaptasi fisiologis diantaranya oksigenasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, integritas kulit, indera, cairan dan elektrolit, fungsi neurologis dan fungsi endokrin.

- Kedua, konsep diri yang mempunyai pengertian bagaimana seseorang mengenal pola-pola interaksi social dalam berhubungan dengan orang lain.

- Ketiga, fungsi peran merupakan proses penyesuaian yang berhubungan dengan bagaimana peran seseorang dalam mengenal pola-pola interaksi social dalam berhubungan dengan orang lain

- Keempat, interdependent merupakan kemampuan seseorang mengenal pola-pola tentang kasih sayang, cinta yang dilakukan melalui hubungan secara interpersonal pada tingkat individu maupun kelompok.

5. Dalam proses penyesuaian diri individu harus meningkatkan energi agar mampu melaksanakan tujuan untuk kelangsungan kehidupan, perkembangan, reproduksi dan keunggulan sehingga proses ini memiliki tujuan meningkatkan respon adaptasi.

Teori adaptasi suster Callista Roy memeandang klien sebagai suatu system adaptasi. Sesuai dengan model Roy, tujuan dari keperawatan adalah membantu seseorang untuk beradaptasi terhadap perubahan kebutuhan fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan hubungan interdependensi selama sehat dan sakit (Marriner-Tomery,1994). Kebutuhan asuhan keperawatan muncul ketika klien tidak dapat beradaptasi terhadap kebutuhan lingkungan internal dan eksternal. Seluruh individu harus beradaptasi terhadap kebutuhan berikut:

1. Pemenuhan kebutuhan fisiologis dasar

2. Pengembangan konsep diri positif

3. Penampilan peran social

4. Pencapaian keseimbangan antara kemandirian dan ketergantungan

Perawat menetukan kebutuhan di atas menyebabkan timbulnya masalah bagi klien dan mengkaji bagaimana klien beradaptasi terhadap hal tersebut. Kemudian asuhan keperawatan diberikan dengan tujuan untuk membantu klien beradaptasi.

Menurut Roy terdapat empat objek utama dalam ilmu keperawatan, yaitu :

1). Manusia (individu yang mendapatkan asuhan keperawatan)

Roy menyatakan bahwa penerima jasa asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok, komunitas atau social. Masing-masing dilakukan oleh perawat sebagai system adaptasi yang holistic dan terbuka. System terbuka tersebut berdampak terhadap perubahan yang konstan terhadap informasi, kejadian, energi antara system dan lingkungan. Interaksi yang konstan antara individu dan lingkungan dicirikan oleh perubahan internal dan eksternal. Dengan perubahan tersebut individu harus mempertahankan intergritas dirinya, dimana setiap individu secara kontunyu beradaptasi.

Roy mengemukakan bahwa manusia sebagai sebuah sistem adaptif. Sebagai sistem adaptif, manusia dapat digambarkan secara holistik sebagai satu kesatuan yang mempunyai input, kontrol, out put dan proses umpan balik. Proses kontrol adalah mekanisme koping yang dimanifestasikan dengan cara- cara adaptasi. Lebih spesifik manusia didefenisikan sebagai sebuah sistem adaptif dengan aktivitas kognator dan regulator untuk mempertahankan adaptasi dalam empat cara-cara adaptasi yaitu : fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi. Dalam model adaptasi keperawatan, manusia dijelaskan sebagai suatu sistem yang hidup, terbuka dan adaptif yang dapat mengalami kekuatan dan zat dengan perubahan lingkungan. Sebagai sistem adaptif manusia dapat digambarkan dalam istilah karakteristik sistem, jadi manusia dilihat sebagai satu-kesatuan yang saling berhubungan antara unit fungsional secara keseluruhan atau beberapa unit fungsional untuk beberapa tujuan. Input pada manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah dengan menerima masukan dari lingkungan luar dan lingkungan dalam diri individu itu sendiri. Input atau stimulus termasuk variabel standar yang berlawanan yang umpan baliknya dapat dibandingkan. Variabel standar ini adalah stimulus internal yang mempunyai tingkat adaptasi dan mewakili dari rentang stimulus manusia yang dapat ditoleransi dengan usaha-usaha yang biasa dilakukan. Proses kontrol manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah mekanisme koping. Dua mekanisme koping yang telah diidentifikasi yaitu : subsistem regulator dan subsistem kognator. Regulator dan kognator digambarkan sebagai aksi dalam hubungannya terhadap empat efektor atau cara-cara adaptasi yaitu : fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependen.

Empat fungsi mode yang dikembangkan oleh Roy terdiri dari:

a). Fisiologis.

(1). Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi.

(2). Nutrisi: menggambarkan pola penggunaan nutrient untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan.

(3). Eliminasi: menggambarkan pola eliminasi.

(4). Aktivitas dan istirahat: menggambarkan pola aktivitas, latihan, istirahat dan tidur.

(5). Integritas kulit: menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit.

(6). Rasa/senses: menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera

(7). Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit

(8). Fungsi neurologist: menggambarkan pola control neurologist, pengaturan dan intelektual

(9). Fungsi endokrin: menggambarkan pola control dan pengaturan termasuk respon stress dan system reproduksi

b). Konsep Diri (Psikis)

Model konsep ini mengidentifikasi pola nilai, kepercayaan dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik, individual, dan moral-etik

c). Fungsi Peran (Sosial)

Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi social seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda.

d). Interdependent

Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia, kehangatan, cinta dan memiliki. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok.

2). Keperawatan;

Keperawatan adalah bentuk pelayanan professional berupa pemenuhan kebutuhan dasar dan diberikan kepada individu baik sehat maupun sakit yang mengalami gangguan fisik, psikis dan social agar dapat mencapai derajat kesehatan yang optimal.

Roy mendefinisikan bahwa tujuan keperawatan adalah meningkatkan respon adaptasi berhubungan dengan empat mode respon adaptasi. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus fokal, kontekstual, dan residual. Fokal adalah suatu respon yang diberikan secara langsung terhadap ancaman/input yang masuk. Penggunaan fokal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. Stimulus kontekstual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi, diukur, dan secara subjektif disampaikan oleh individu. Stimulus residual adalah karakteristik/riwayat dari seseorang yang ada dan timbul releva dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara objektif.

3). Konsep sehat;

Roy mendefinisikan sehat sebagai suatu continuum dari meninggal sampai tingkatan tertinggi sehat. Dia menekankan bahwa sehat merupakan suatu keadaan dan proses dalam upaya dan menjadikan dirinya secara terintegrasisecara keseluruhan, fisik, mental dan social. Integritas adaptasi individu dimanifestasikan oleh kemampuan individu untuk memenuhi tujuan mempertahankan pertumbuhan dan reproduksi.

Sakit adalah suatu kondisi ketidakmampuan individu untuk beradapatasi terhadap rangsangan yang berasal dari dalam dan luar individu. Kondisi sehat dan sakit sangat individual dipersepsikan oleh individu. Kemampuan seseorang dalam beradaptasi (koping) tergantung dari latar belakang individu tersebut dalam mengartikan dan mempersepsikan sehat-sakit, misalnya tingkat pendidikan, pekerjaan, usia, budaya dan lain-lain.

4). Konsep lingkungan;

Roy mendefinisikan lingkungan sebagai semua kondisi yang berasal dari internal dan eksternal,yang mempengaruhi dan berakibat terhadap perkembangan dari perilaku seseorang dan kelompok. Lingkunan eksternal dapat berupa fisik, kimiawi, ataupun psikologis yang diterima individu dan dipersepsikan sebagai suatu ancaman. Sedangkan lingkungan internal adalah keadaan proses mental dalam tubuh individu (berupa pengalaman, kemampuan emosioanal, kepribadian) dan proses stressor biologis (sel maupun molekul) yang berasal dari dalam tubuh individu.manifestasi yang tampak akan tercermin dari perilaku individu sebagai suatu respons. Dengan pemahaman yang baik tentang lingkungan akan membantu perawat dalam meningkatkan adaptasi dalam merubah dan mengurangi resiko akibat dari lingkungan sekitar.

APLIKASI MODEL ADAPTASI “ROY” DALAM KEPERAWATAN

Model adaptasi Roy memberikan petunjuk untuk perawat dalam mengembangkan proses keperawatan. Elemen dalam proses keperawatan menurut Roy meliputi pengkajian tahap pertama dan kedua, diagnosa, tujuan, intervensi, dan evaluasi, langkah-langkah tersebut sama dengan proses keperawatan secara umum.

a). Pengkajian

Roy merekomendasikan pengkajian dibagi menjadi dua bagian, yaitu pengkajian tahap I dan pengkajian tahap II.

Pengkajian pertama meliputi pengumpulan data tentang perilaku klien sebagai suatu system adaptif berhubungan dengan masing-masing mode adaptasi: fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan ketergantungan. Oleh karena itu pengkajian pertama diartikan sebagai pengkajian perilaku,yaitu pengkajian klien terhadap masing-masing mode adaptasi secara sistematik dan holistik

Setelah pengkajian pertama, perawat menganalisa pola perubahan perilaku klien tentang ketidakefektifan respon atau respon adaptif yang memerlukan dukungan perawat. Jika ditemukan ketidakefektifan respon (mal-adaptif), perawat melaksanakan pengkajian tahap kedua. Pada tahap ini, perawat mengumpulkan data tentang stimulus fokal, kontekstual dan residual yang berdampak terhadap klien. Menurut Martinez, factor yang mempengaruhi respon adaptif meliputi: genetic; jenis kelamin, tahap perkembangan, obat-obatan, alcohol, merokok, konsep diri, fungsi peran, ketergantungan, pola interaksi social; mekanisme koping dan gaya, strea fisik dan emosi; budaya;dan lingkungan fisik

b). Perumusan diagnosa keperawatan

Roy mendefinisikan 3 metode untuk menyusun diagnosa keperawatan:

(1). Menggunakan tipologi diagnosa yang dikembangkan oleh Roy dan berhubungan dengan 4 mode adaptif . dalam mengaplikasikan diagnosa ini, diagnosa pada kasus Tn. Smith adalah “hypoxia”.

(2). Menggunakan diagnosa dengan pernyataan/mengobservasi dari perilaku yang tampak dan berpengaruh tehadap stimulusnya. Dengan menggunakan metode diagnosa ini maka diagnosanya adalah “nyeri dada disebabkan oleh kekurangan oksigen pada otot jantung berhubungan dengan cuaca lingkungan yang panas”

(3). Menyimpulkan perilaku dari satu atau lebih adaptif mode berhubungan dengan stimulus yang sama, yaitu berhubungan Misalnya jika seorang petani mengalami nyeri dada, dimana ia bekerja di luar pada cuaca yang panas. Pada kasus ini, diagnosa yang sesuai adalah “kegagalan peran berhubungan dengan keterbatasan fisik (myocardial) untuk bekerja di cuaca yang panas”

c). Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah suatu perencanaan dengan tujuan merubah ataumemanipulasi stimulus fokal, kontekstual, dan residual. Pelaksanaannya juga ditujukan kepada kemampuan klien dalam koping secara luas, supaya stimulus secara keseluruhan dapat terjadi pada klien, sehinga total stimuli berkurang dan kemampuan adaptasi meningkat.

Tujuan intervensi keperawatan adalah pencapaian kondisi yang optimal, dengan menggunakan koping yang konstruktif. Tujuan jangka panjang harus dapat menggambarkan penyelesaian masalah adaptif dan ketersediaan energi untuk memenuhi kebutuhan tersebut (mempertahankan, pertumbuhan, reproduksi). Tujuan jangka pendek mengidentifikasi harapan perilaku klien setelah manipulasi stimulus fokal, kontekstual dan residual.

d). Implementasi

Implementasi keperawatan direncanakan dengan tujuan merubah atau memanipulasi fokal, kontextual dan residual stimuli dan juga memperluas kemampuan koping seseorang pada zona adaptasi sehinga total stimuli berkurang dan kemampuan adaptasi meningkat.

e). Evaluasi

Penilaian terakhir dari proses keperawatan berdasarkan tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria hasil yang ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi pada individu.

Askep dengan cedera kepala

TINJAUAN TEORITIS

           

2.1 Cedera Kepala

2.1.1 Definisi

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

            Cedera Kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi – decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 1985).

2.1.2  Etiologi

• Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

• Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

• Cedera akibat kekerasan.

2.1.3 Patofisiologi

Patofisiologi Cedera Kepala

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

• Gegar kepala ringan

• Memar otak

• Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

1.Hipotensi sistemik

2.Hipoksia

3.udema otak

4.komplikasi pernafasan

5.infeksi dan komplikasi pada organ tubuh lainnya.

WOC

2.1.4 Cedera Spesifik Otak – Kepala

Secara Morfologi cedera kepala dibagi atas :

a.Fraktur kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.

Tanda-tanda tersebut antara lain :

-Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )

-Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan

-Parese nervus facialis ( N VII )

Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang menekan ke dalam, lebih tebal dari tulang kalvaria, biasanya memeerlukan tindakan pembedahan.

b.Lesi Intrakranial

Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi bersamaan.

Termasuk lesi lesi local ;

-Perdarahan Epidural

-Perdarahan Subdural

-Kontusio (perdarahan intra cerebral)

Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT Scan yang normal, namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkan dapat dalam keadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya koma dan lamanya koma, maka cedera otak difus dikelompokkan menurut kontusio ringan, kontusio klasik, dan Cedera Aksona Difus ( CAD).

1)      Perdarahan Epidural

Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya  terjadi pada regon temporal atau temporopariental akibat pecahnya arteri meningea media ( Sudiharto 1998). Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul oleh gangguan kesadaran progresif disertai kelainan neurologist unilateral. Kemudian gejala neurology timbul secara progresif berupa pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan gejala herniasi transcentorial.

Perdarahan epidural difossa posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjadi dioksiput akan menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral dan paresis nervi kranialis. Cirri perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung

2) Perdarahan subdural

Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural( kira-kira 30 % dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural.

3) Kontusio dan perdarahan intracerebral

Kontusio cerebral sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walau terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan cerebellum. Kontusio cerebri dapat saja terjadi dalam waktu beberapa hari atau jam mengalami evolusi membentuk perdarahan intracerebral.  Apabila lesi meluas dan terjadi penyimpangan neurologist lebih lanjut

4) Cedera Difus

Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang lebih sering terjadi pada cedera kepala.

Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu, namun terjadi disfungsi neurologist yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan sering kali tidak diperhatikan, bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia retrograd, amnesia integrad ( keadaan amnesia pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera) Komusio cedera klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera.

Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversible. Dalam definisi klasik penderita ini akan sadar kembali dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penderita dengan komosio cerebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologist, namun pada beberapa penderita dapat timbul deficit neurogis untuk beberapa waktu. Defisit neurologist itu misalnya : kesulitan mengingat, pusing ,mual, amnesia dan depresi serta gejala lainnya. Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera Aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI) adalah dimana penderita mengalami coma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemi. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu, penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS):
1. Cedera Kepala Ringan

• GCS 13 – 15
• Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
• Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Cedera kepala Sedang

• GCS 9 – 12

• Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

• Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Cedera Kepala Berat

• GCS 3 – 8
• Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

• Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

2.1.5 Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala.

1.Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

2.1.6 Komplikasi

1. Edemapulmonal

2. Gangguanmobilisasi

3. Hipovolemia

4. Kejang

5. Hiperthermia

6. Infeksi

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

• CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
• X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
• Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
• Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

2.1.8 Penatalaksaan

1.Tindakan terhadap peningkatan TIK

a.Pemantauan TIK dengan ketat.

b.Oksigenasi adekuat

c.Pemberian manitol

d.Penggunaan steroid

e.Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala

f.Bedah neuro

2. Tindakan pendukung lain

a.Dukung ventilasi

b.Pencegahan kejang

c.Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.

d.Terapi antikonvulsan

e.CPZ untuk menenangkan pasien

f.NGT

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian

A : airway

Biasanya pada pasien dengan cedera kepala mengalami gangguan pada frekwensi dan irama pernafasan, dan biasanya pola nafas klien terganggu, dan bisa terjadi hipoksia, biasanya tidak ada sekret tapi pola nafas klien terganggu biasanya pasien dengan cedera kepala berat menggunakan ventilator. 

B : breathing

Biasanya klien dengan cedera kepala kadang – kadang mengalami apnea, dan kadang klien sesak nafas dan kedalaman, kecepatan nafas klien meningkat.

C : circulaion

Biasanya nadi klien teraba, kekuatan otot pasien biasanya dalam keadaan tidak sadar, klien pucat, capiler refil normal.

D : disability

Tingkat kesadaran bagi pasien dengan cedera kepala biasanya terganggu, bklien dengan cedera kepala di ukur GCS, pupil bereaksi terhadap cahaya,dan adanya nyeri pada kepala,dan kemampuan klien dalam menggerakakn ekstremitas biasanya sulit di gerakkan.

E. Kemungkinan Diagnosa

1.      Resiko Ketidak Efektifan Jaringan Cerebrum

Defenisi:Resiko penurunan jaringan cerebrum

Hasil yang diharapkan

§  Kemampuan koknitif

§  Status neorologi

§  Status neurology:kecemasan

§  Status neurology :konjtrol pusat motorik

§  Status pencernaan

§  Perfusi jaringan : otak besar

NOC

Kemampuan Koognitif

·         Komunikasi lancar dan bebas sesuai umur

·         Komuniksi kontrol pad situsi dan kondisi tertentu

·         Perhatian

·         Konsentrasi

·         Orientasi

·         Menunjukkan memori cepat

·         Menunjukkan memori baru

·         Menunjukkan memori lama

Status neurologi

·         Fungsi saraf

·         Kontrol pusat motorik

·         Fungsi motorik/sensori saraf otak (krnil)

·         Fungsi motorik/sensori saraf otak spinal

·         Fungsi saraf otonom

·         Tekanan dalam cranial

·         Komunikasi

·         Ukuran pupil

·         Rangsangn pupil

·         Gerakan pupil

·         Pola nafas

·         Tanda-tanda vital (WNL)

·         Pola tidur

·         Aktifitas otak(yang tak terlihat)

·         Sakit kepala (yang tak terlihat

Status neurology : Kontrol Pusat Motorik

·         Keseimbangan

·         Ketidakefektifan berjalan

·         Pemeliharaan postur tubuh

·         Lefleks seperti anak-anak

·         Refleks Babinski

·         Kedalaman refleks tendon

·         Kejang tak terlihat

·         Garakan yang tak disadari

·         Nistakmus yang tidak disadari

NIC

Ketidak Aktifan Perfusi Jaringan :Otak Besar

Defenisi :keadaan dimana individu mengalami penurunan nutrisi dan respirasi pada tingkat seluler otak karen penurunan pada suplaidarah kapiler.

Pengaturan Asam Basa

Defenisi: latihan keseimbangan asam basa

Atifitas:

• Memelihara akses yang nyata
• Mermelihara jalan nafas yang baik
• Amati ABG dan tingkat elektrolit,sehabisnya
• Amati status hemodinamika termasuk CUP,MAP,PAP,PCWP,jika bisa.
•  Amati kekurangan asam(mis.kekurangan caran dan uresis)
• Amati kelurangan karbohidrat(mis. Kekurangan cairan dan diare)
• Posisikan fasilitas pernafasan adekuat (jalan nafas terbuka dan pengangkatan/meninggikan posisi kepala saat tidur)
• Amati gejala gangguan pernafasan (tekanan O2 rendah dan PCO2 tiggi gangguan otot pernafasan)
• Perhatikan pola nafas

Pengaturan Asam Basa:Asidosis Metabolk

Defenisi: pemberitahuan /pengajaran keseimbangan asasm basa dan pencegahan komplikasi akibat arendahnya tingkat/kadar HO3 dari seharusnya.

Aktifitas:

• Melihat kontrol analisis labor tentag keseimbangan asam basa (mis.ABG,urin,kadar serum)
• Amati kadar ABG pada tingkat penurunan PH
• Memeliha akses yang benar
• Amati imput dan autput
• Posisisikan pasien pada fasilitas ventilasi perhatikan transfer O2 dijariangan (PaO2,SaO2,HB,danautput jantung)
•  Perhatikan ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan asidosis
• Metabolic (mis.hiponatremia,hiper/hipokalemia,hipokalsemia,hipofosfstemia,hipomangnesemia)
• Kurngi pemakaian O2
• Amati kekurangan karbonat selama sistem GI (mis.diare,gangguan pangkreas,usus dan sakuran usus)

Pengaturan Asam Basa:Alkalosis Metabolik

Defenisi:latihan keseimbangan asam basa dn pencegahan komplikasi akbat tingginya kadar HCO3 dari normalnya.

Aktifitas:

• Perhatikan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis ABG, urin  dan kadar serum)
• Amati tingkat ABG untuk peningkatan PH
• Amati asupa dan pengeluaran
• Amati transfer O2 di jaringan (PaO2,SaO2,HB dan autput jantung)
• Hindari nkandungan alkalin(mis sodium 4 bikarbonat dan asam PO dan NG)
• Jaga ases yang baik
• Amati ketidak seimbangan elektrilit berhubungan dengan alkalosis metabolic( mis. Hipokalemia hiperkalemia dan hipokloremia)
• Hindari asupan bikarbonat (mis. Hiperaldosteron glikoltikoid)
• Amati kekurangan asam di ginjal (terapi diuretik)

2.    Gangguan pertukaran gas

Defenisi :Penurunan jalannya gas oksigen dan karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular

Batasan karakteristik 

·         Abnormalnya gas darah arteri.

·         Abnormal nya PH arteri.

·         Abnormalnya pernapasan(seperti irama,frekuensi napas,depth)

·         Abnormalnya warna kulit(seperti pucat,dusky)

·         kebingungan

·         Sianosis

·         Diphoresis

·         Dyspnea

·         Pusing ketika bangun

·         Hypercapnia

·         Hipoksemia

·         Hipoksia

·         Iritabilitas

·         Nasal flaring(napas cuping hidung)

·         kelelahan

·         Somnolen

·         Takikardi

·         Gangguan visual

Faktor yang berhubungan

·         Perubahan membran alveolar-kapiler

·         Perfusi ventilasi

Intervensi keperawatan

·         Manajemen asam basa

·         Manajemen asam basa : Asidosis metabolik

·         Manajemen asam basa : Alkalosis metabolik

·         Manajemen asam basa : Asidosis respiratori

·         Manajemen asam basa : Alkalosis respiratori

·         Monitor asm basa

·         Manajemen jalan napas

·         Test laboratorium bedside

·         Batuk enhancement

·         Dorongan latihan

·         Perawatan intrapartal : pada resiko tinggi

·         Interpretasi data laboratrium

·         Terapi oksigen

·         Perwatan pasca anestesi

·         Monitor respiratori

·         Resusitasi

·         Monitor tanda tanda vital

Nursing outcomes

• Keseimbangan elektrolit dan asam basa
• Status respiratori :pertukaran gas
• Status respiratori :ventilasi
• Perfusi jaringan : pulmonal
• Status tanda tanda vital

3.    Kerusakan Intekritas Kulit

Defenisi :

Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis

Batasan Karakteriatik :

·         Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

·         Gangguan pada permukaan kulit (epidermis)

·         Invasi dari struktur tubuh

Faktor-faktor yang berhubungan

Eksternal (lingkungan)

• Substansi kimia
• Usia yang ekstrim
• Kebasahan
• Hipertermia
• Hipotermia
• Faktor-faktor mekanik (misalnya terpotong, tertekan, dan akibat restrein)
• Pengobatan
• Kelembaban
• Immobalisasi fisik
• Radiasi

Internal (somatik)

• Perubahan status cairan
• Perubahan pigmentasi
• Perubahan turgor kulit (elastisitas)
• Faktor-faktor perkembangan
• Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya: obesitas, kekurusan)
• Defisit kekebalan tubuh
• Kerusakan sirkulasi
• Kerusakan status metabolik
• Kerusakan sensasi
• Penonjolan tulang

NOC

Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa (1101)

Defenisi :

Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis dan atau dermis.

·         Temperatur jaringan IER

·         Sensasi IER

·         Elestisita IER

·         Hidrasi IER

·         Pigmentasi IER

·         Perspirasi IER

·         Warna IER

·         Tekstur IER

·         Ketebalan IER

·         Jaringan bebas lesi

·         Perfusi jaringan

Penyembuhan Luka: Tahap Pertama

·         Perkiraan kerusakan kulit

·         Resolusi drainase bernanah

·         Resolusi drainase barair dari luka

·         Resolusi drainase kemerahan dari luka

·         Resolusi drainase serosa yang berdarah

·         Resolusi drainase yang kemerahan dari drain

·         Resolusi drainase berdarah dari drain

·         Resolusi sekeliling eritema kulit

·         Resolusi edema periwound

·         Resolusi kenaikan suhu kulit

·         Resolusi bau luka

Penyembuhan Luka: Tahap Kedua

·         Resolusi drainase bernanah

·         Resolusi drainase barair

·         Resolusi drainase yang kemerahan

·         Resolusi drainase serosa  yang berdarah

·         Resolusi sekeliling kritema kulit

·         Resolusi dari periwound edema

·         Resolusi abnormal sekeliling kulit

NIC

MANDI

Defenisi:

membersihkan tubuh dengan tujuan relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan.

Aktivitas:

§  Membantu dengan kursi mandi, tong mandi, mandi tegak, atau mandi duduk yang cocok dan sesuai keinginan.

§  Mencuci rambut sesuai dengan kebutuhan dan keinginan

§  Memandikan dengan suhu air yang nyaman.

§  Membantu perawatan perineal sesuai kebutuhan.

§  Membantu dengan melakukan tindakan kebersihan seperti menggunakan deodorant atau perfume.

§  Merendam kaki sesuai kebutuhan

§  Mencukur pasien sesuai indikasi.

Pengurangan Pendarahan: Luka

Defenisi :

Membatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul dari trauma, luka korekan, atau penempatan sebuah selang atau kateter.

Aktifitas:

• Menggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi untuk luka.
• Menggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit.
• Menggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah.
• Menggunakan alat-alat mekanik (seperti penjepit tipe C) untuk penggunaan tekanan dalam periode yang lama.
• Menempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan jika diperlukan
• Menempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi
• Memantau ukuran dan karakter dari hematoma jika terjadi.
• Memantau getaran belakang tempat yang berdarah
• Menyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin, batuk, dan sebagainya.