Askep dengan cedera kepala

TINJAUAN TEORITIS

           

2.1 Cedera Kepala

2.1.1 Definisi

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

            Cedera Kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi – decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 1985).

2.1.2  Etiologi

• Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

• Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

• Cedera akibat kekerasan.

2.1.3 Patofisiologi

Patofisiologi Cedera Kepala

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

• Gegar kepala ringan

• Memar otak

• Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

1.Hipotensi sistemik

2.Hipoksia

3.udema otak

4.komplikasi pernafasan

5.infeksi dan komplikasi pada organ tubuh lainnya.

WOC

2.1.4 Cedera Spesifik Otak – Kepala

Secara Morfologi cedera kepala dibagi atas :

a.Fraktur kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.

Tanda-tanda tersebut antara lain :

-Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )

-Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan

-Parese nervus facialis ( N VII )

Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang menekan ke dalam, lebih tebal dari tulang kalvaria, biasanya memeerlukan tindakan pembedahan.

b.Lesi Intrakranial

Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi bersamaan.

Termasuk lesi lesi local ;

-Perdarahan Epidural

-Perdarahan Subdural

-Kontusio (perdarahan intra cerebral)

Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT Scan yang normal, namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkan dapat dalam keadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya koma dan lamanya koma, maka cedera otak difus dikelompokkan menurut kontusio ringan, kontusio klasik, dan Cedera Aksona Difus ( CAD).

1)      Perdarahan Epidural

Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya  terjadi pada regon temporal atau temporopariental akibat pecahnya arteri meningea media ( Sudiharto 1998). Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul oleh gangguan kesadaran progresif disertai kelainan neurologist unilateral. Kemudian gejala neurology timbul secara progresif berupa pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan gejala herniasi transcentorial.

Perdarahan epidural difossa posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjadi dioksiput akan menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral dan paresis nervi kranialis. Cirri perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung

2) Perdarahan subdural

Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural( kira-kira 30 % dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural.

3) Kontusio dan perdarahan intracerebral

Kontusio cerebral sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walau terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan cerebellum. Kontusio cerebri dapat saja terjadi dalam waktu beberapa hari atau jam mengalami evolusi membentuk perdarahan intracerebral.  Apabila lesi meluas dan terjadi penyimpangan neurologist lebih lanjut

4) Cedera Difus

Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang lebih sering terjadi pada cedera kepala.

Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu, namun terjadi disfungsi neurologist yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan sering kali tidak diperhatikan, bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia retrograd, amnesia integrad ( keadaan amnesia pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera) Komusio cedera klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera.

Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversible. Dalam definisi klasik penderita ini akan sadar kembali dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penderita dengan komosio cerebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologist, namun pada beberapa penderita dapat timbul deficit neurogis untuk beberapa waktu. Defisit neurologist itu misalnya : kesulitan mengingat, pusing ,mual, amnesia dan depresi serta gejala lainnya. Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera Aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI) adalah dimana penderita mengalami coma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemi. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu, penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS):
1. Cedera Kepala Ringan

• GCS 13 – 15
• Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
• Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Cedera kepala Sedang

• GCS 9 – 12

• Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

• Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Cedera Kepala Berat

• GCS 3 – 8
• Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

• Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

2.1.5 Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala.

1.Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

2.1.6 Komplikasi

1. Edemapulmonal

2. Gangguanmobilisasi

3. Hipovolemia

4. Kejang

5. Hiperthermia

6. Infeksi

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

• CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
• X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
• Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
• Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

2.1.8 Penatalaksaan

1.Tindakan terhadap peningkatan TIK

a.Pemantauan TIK dengan ketat.

b.Oksigenasi adekuat

c.Pemberian manitol

d.Penggunaan steroid

e.Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala

f.Bedah neuro

2. Tindakan pendukung lain

a.Dukung ventilasi

b.Pencegahan kejang

c.Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.

d.Terapi antikonvulsan

e.CPZ untuk menenangkan pasien

f.NGT

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian

A : airway

Biasanya pada pasien dengan cedera kepala mengalami gangguan pada frekwensi dan irama pernafasan, dan biasanya pola nafas klien terganggu, dan bisa terjadi hipoksia, biasanya tidak ada sekret tapi pola nafas klien terganggu biasanya pasien dengan cedera kepala berat menggunakan ventilator. 

B : breathing

Biasanya klien dengan cedera kepala kadang – kadang mengalami apnea, dan kadang klien sesak nafas dan kedalaman, kecepatan nafas klien meningkat.

C : circulaion

Biasanya nadi klien teraba, kekuatan otot pasien biasanya dalam keadaan tidak sadar, klien pucat, capiler refil normal.

D : disability

Tingkat kesadaran bagi pasien dengan cedera kepala biasanya terganggu, bklien dengan cedera kepala di ukur GCS, pupil bereaksi terhadap cahaya,dan adanya nyeri pada kepala,dan kemampuan klien dalam menggerakakn ekstremitas biasanya sulit di gerakkan.

E. Kemungkinan Diagnosa

1.      Resiko Ketidak Efektifan Jaringan Cerebrum

Defenisi:Resiko penurunan jaringan cerebrum

Hasil yang diharapkan

§  Kemampuan koknitif

§  Status neorologi

§  Status neurology:kecemasan

§  Status neurology :konjtrol pusat motorik

§  Status pencernaan

§  Perfusi jaringan : otak besar

NOC

Kemampuan Koognitif

·         Komunikasi lancar dan bebas sesuai umur

·         Komuniksi kontrol pad situsi dan kondisi tertentu

·         Perhatian

·         Konsentrasi

·         Orientasi

·         Menunjukkan memori cepat

·         Menunjukkan memori baru

·         Menunjukkan memori lama

Status neurologi

·         Fungsi saraf

·         Kontrol pusat motorik

·         Fungsi motorik/sensori saraf otak (krnil)

·         Fungsi motorik/sensori saraf otak spinal

·         Fungsi saraf otonom

·         Tekanan dalam cranial

·         Komunikasi

·         Ukuran pupil

·         Rangsangn pupil

·         Gerakan pupil

·         Pola nafas

·         Tanda-tanda vital (WNL)

·         Pola tidur

·         Aktifitas otak(yang tak terlihat)

·         Sakit kepala (yang tak terlihat

Status neurology : Kontrol Pusat Motorik

·         Keseimbangan

·         Ketidakefektifan berjalan

·         Pemeliharaan postur tubuh

·         Lefleks seperti anak-anak

·         Refleks Babinski

·         Kedalaman refleks tendon

·         Kejang tak terlihat

·         Garakan yang tak disadari

·         Nistakmus yang tidak disadari

NIC

Ketidak Aktifan Perfusi Jaringan :Otak Besar

Defenisi :keadaan dimana individu mengalami penurunan nutrisi dan respirasi pada tingkat seluler otak karen penurunan pada suplaidarah kapiler.

Pengaturan Asam Basa

Defenisi: latihan keseimbangan asam basa

Atifitas:

• Memelihara akses yang nyata
• Mermelihara jalan nafas yang baik
• Amati ABG dan tingkat elektrolit,sehabisnya
• Amati status hemodinamika termasuk CUP,MAP,PAP,PCWP,jika bisa.
•  Amati kekurangan asam(mis.kekurangan caran dan uresis)
• Amati kelurangan karbohidrat(mis. Kekurangan cairan dan diare)
• Posisikan fasilitas pernafasan adekuat (jalan nafas terbuka dan pengangkatan/meninggikan posisi kepala saat tidur)
• Amati gejala gangguan pernafasan (tekanan O2 rendah dan PCO2 tiggi gangguan otot pernafasan)
• Perhatikan pola nafas

Pengaturan Asam Basa:Asidosis Metabolk

Defenisi: pemberitahuan /pengajaran keseimbangan asasm basa dan pencegahan komplikasi akibat arendahnya tingkat/kadar HO3 dari seharusnya.

Aktifitas:

• Melihat kontrol analisis labor tentag keseimbangan asam basa (mis.ABG,urin,kadar serum)
• Amati kadar ABG pada tingkat penurunan PH
• Memeliha akses yang benar
• Amati imput dan autput
• Posisisikan pasien pada fasilitas ventilasi perhatikan transfer O2 dijariangan (PaO2,SaO2,HB,danautput jantung)
•  Perhatikan ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan asidosis
• Metabolic (mis.hiponatremia,hiper/hipokalemia,hipokalsemia,hipofosfstemia,hipomangnesemia)
• Kurngi pemakaian O2
• Amati kekurangan karbonat selama sistem GI (mis.diare,gangguan pangkreas,usus dan sakuran usus)

Pengaturan Asam Basa:Alkalosis Metabolik

Defenisi:latihan keseimbangan asam basa dn pencegahan komplikasi akbat tingginya kadar HCO3 dari normalnya.

Aktifitas:

• Perhatikan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis ABG, urin  dan kadar serum)
• Amati tingkat ABG untuk peningkatan PH
• Amati asupa dan pengeluaran
• Amati transfer O2 di jaringan (PaO2,SaO2,HB dan autput jantung)
• Hindari nkandungan alkalin(mis sodium 4 bikarbonat dan asam PO dan NG)
• Jaga ases yang baik
• Amati ketidak seimbangan elektrilit berhubungan dengan alkalosis metabolic( mis. Hipokalemia hiperkalemia dan hipokloremia)
• Hindari asupan bikarbonat (mis. Hiperaldosteron glikoltikoid)
• Amati kekurangan asam di ginjal (terapi diuretik)

2.    Gangguan pertukaran gas

Defenisi :Penurunan jalannya gas oksigen dan karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular

Batasan karakteristik 

·         Abnormalnya gas darah arteri.

·         Abnormal nya PH arteri.

·         Abnormalnya pernapasan(seperti irama,frekuensi napas,depth)

·         Abnormalnya warna kulit(seperti pucat,dusky)

·         kebingungan

·         Sianosis

·         Diphoresis

·         Dyspnea

·         Pusing ketika bangun

·         Hypercapnia

·         Hipoksemia

·         Hipoksia

·         Iritabilitas

·         Nasal flaring(napas cuping hidung)

·         kelelahan

·         Somnolen

·         Takikardi

·         Gangguan visual

Faktor yang berhubungan

·         Perubahan membran alveolar-kapiler

·         Perfusi ventilasi

Intervensi keperawatan

·         Manajemen asam basa

·         Manajemen asam basa : Asidosis metabolik

·         Manajemen asam basa : Alkalosis metabolik

·         Manajemen asam basa : Asidosis respiratori

·         Manajemen asam basa : Alkalosis respiratori

·         Monitor asm basa

·         Manajemen jalan napas

·         Test laboratorium bedside

·         Batuk enhancement

·         Dorongan latihan

·         Perawatan intrapartal : pada resiko tinggi

·         Interpretasi data laboratrium

·         Terapi oksigen

·         Perwatan pasca anestesi

·         Monitor respiratori

·         Resusitasi

·         Monitor tanda tanda vital

Nursing outcomes

• Keseimbangan elektrolit dan asam basa
• Status respiratori :pertukaran gas
• Status respiratori :ventilasi
• Perfusi jaringan : pulmonal
• Status tanda tanda vital

3.    Kerusakan Intekritas Kulit

Defenisi :

Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis

Batasan Karakteriatik :

·         Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

·         Gangguan pada permukaan kulit (epidermis)

·         Invasi dari struktur tubuh

Faktor-faktor yang berhubungan

Eksternal (lingkungan)

• Substansi kimia
• Usia yang ekstrim
• Kebasahan
• Hipertermia
• Hipotermia
• Faktor-faktor mekanik (misalnya terpotong, tertekan, dan akibat restrein)
• Pengobatan
• Kelembaban
• Immobalisasi fisik
• Radiasi

Internal (somatik)

• Perubahan status cairan
• Perubahan pigmentasi
• Perubahan turgor kulit (elastisitas)
• Faktor-faktor perkembangan
• Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya: obesitas, kekurusan)
• Defisit kekebalan tubuh
• Kerusakan sirkulasi
• Kerusakan status metabolik
• Kerusakan sensasi
• Penonjolan tulang

NOC

Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa (1101)

Defenisi :

Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis dan atau dermis.

·         Temperatur jaringan IER

·         Sensasi IER

·         Elestisita IER

·         Hidrasi IER

·         Pigmentasi IER

·         Perspirasi IER

·         Warna IER

·         Tekstur IER

·         Ketebalan IER

·         Jaringan bebas lesi

·         Perfusi jaringan

Penyembuhan Luka: Tahap Pertama

·         Perkiraan kerusakan kulit

·         Resolusi drainase bernanah

·         Resolusi drainase barair dari luka

·         Resolusi drainase kemerahan dari luka

·         Resolusi drainase serosa yang berdarah

·         Resolusi drainase yang kemerahan dari drain

·         Resolusi drainase berdarah dari drain

·         Resolusi sekeliling eritema kulit

·         Resolusi edema periwound

·         Resolusi kenaikan suhu kulit

·         Resolusi bau luka

Penyembuhan Luka: Tahap Kedua

·         Resolusi drainase bernanah

·         Resolusi drainase barair

·         Resolusi drainase yang kemerahan

·         Resolusi drainase serosa  yang berdarah

·         Resolusi sekeliling kritema kulit

·         Resolusi dari periwound edema

·         Resolusi abnormal sekeliling kulit

NIC

MANDI

Defenisi:

membersihkan tubuh dengan tujuan relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan.

Aktivitas:

§  Membantu dengan kursi mandi, tong mandi, mandi tegak, atau mandi duduk yang cocok dan sesuai keinginan.

§  Mencuci rambut sesuai dengan kebutuhan dan keinginan

§  Memandikan dengan suhu air yang nyaman.

§  Membantu perawatan perineal sesuai kebutuhan.

§  Membantu dengan melakukan tindakan kebersihan seperti menggunakan deodorant atau perfume.

§  Merendam kaki sesuai kebutuhan

§  Mencukur pasien sesuai indikasi.

Pengurangan Pendarahan: Luka

Defenisi :

Membatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul dari trauma, luka korekan, atau penempatan sebuah selang atau kateter.

Aktifitas:

• Menggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi untuk luka.
• Menggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit.
• Menggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah.
• Menggunakan alat-alat mekanik (seperti penjepit tipe C) untuk penggunaan tekanan dalam periode yang lama.
• Menempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan jika diperlukan
• Menempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi
• Memantau ukuran dan karakter dari hematoma jika terjadi.
• Memantau getaran belakang tempat yang berdarah
• Menyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin, batuk, dan sebagainya.